Мезотелиома плевры

Мезотелиома (эндотелиома) — рак серозных оболочек легких. На рак плевры приходится около 1% всех онкологических заболеваний дыхательной системы, включительно с раком легких. Заболевание распространено преимущественно среди мужчин в возрасте старше 50 лет. Развитию опухоли предшествует длительный контакт с асбестом (заболевание может развиться через 5-20 лет).

В категориях риска находятся:

• рабочие промышленных предприятий, использующих асбест;
• люди, проживающие поблизости от таких производств;
• работники и жители окрестностей асбестодобывающих предприятий.

Риск развития плевральной мезотелиомы после продолжительной работы с асбестом составляет 10%. В плевральную полость микроволокна асбеста попадают через дыхательные пути, а затем разносятся по лимфатической системе. Курение не является причиной развития мезотелиомы плевры, но считается усугубляющим фактором. Начальная стадия болезни характеризуется появлением узелков на висцеральной или париетальной плевре.

Главной причиной мезотелиомы плевры является контакт с асбестовой пылью. С момента первого контакта до появления онкологического заболевания может пройти не одно десятилетие. Контакт мог произойти в любом возрасте, потому многие пациенты не могут найти причины заболевания и вспомнить, когда произошло проникновение пыли в дыхательные пути. Минеральные волокна асбеста являются канцерогенами и сохраняются неизменными в тканях организма в течение долгих лет. Впоследствии они становятся очагами плеврального развития новообразований в виде узелков.

Также существует ряд других факторов, способствующих развитию злокачественной мезотелиомы:

• контакт с химическими веществами (жидкий парафин, бериллий, медь, никель, силикаты и другие канцерогены);
• генетическая предрасположенность;
• курение;
• лучевая терапия других раковых заболеваний (ионизирующее излучение).

Также в среде исследователей онкологических заболеваний бытует версия о непосредственной связи возникновения мезотелиомы с обезьяньим вирусом SV-40. В середине ХХ столетия вирусом была заражена значительная часть населения Северной Америки и Европы посредством вакцины от полиомиелита.

Симптоматика рака плевры затруднена ввиду того, что большинство симптомов мезотелиомы схожи с признаками других заболеваний дыхательных путей. Потому значительный процент обнаружения онкологии плевры приходится на ее поздние стадии. От момента появления опухоли до проявления клинических признаков и ее последующего диагностирования может пройти от нескольких месяцев до 4-5 лет.

Большинством больных предъявляются жалобы на:

• общую слабость;
• субфебрильную температуру (37-37,9^оC);
• потливость;
• потерю веса.

С развитием новообразований к симптомам добавляются боли в грудной клетке (слева или справа, в зависимости от стороны поражения), сухой надсадный кашель (при прорастании в легкое может отмечаться кровянистая мокрота), одышка, остеоартропатия (искривление пальцев рук, припухлость суставов, боли в костях, артралгия). Одышка и боли не исчезают после откачивания экссудата плевральной полости. На ранних стадиях при ограниченной плевральной опухоли может присутствовать локальный болевой синдром. Запущенные стадии мезотелиомы плевры с метастазами в регионарные лимфоузлы и ткани характеризуются появлением тахикардии, дисфонии, дисфагии, синдрома верхней полой вены. Плевральный выпот накапливается высокими темпами и в большом количестве. Имеет геморрагический или серозный характер. Диффузная форма заболевания иногда сопровождается лихорадкой и интоксикациями.

Для подбора оптимального и наиболее эффективного метода лечения мезотелиома плевры классифицируется по стадиям. Различным стадиям характерны свои особенности, позволяющие консилиуму онкологов назначить только те необходимые процедуры комбинированного лечения, которые будут уместны для каждой формы мезотелиомы.

• I — распространение опухоли ограничено одной стороной париетальной плевры, метастазы в регионарных и отдаленных лимфатических узлах отсутствуют.
• IB — к основной опухоли добавляется очаговое поражение висцеральной плевры.
• II — опухоль распространяется на любую поверхность со стороны париетальной плевры, отмечается прорастание в мышцу диафрагмы или паренхиму легкого.
• III — поражаются как висцеральная, так и париетальная плевры, происходит опухолевая инвазия мягких тканей грудной стенки, перикарда, лимфоузлов и жировой клетчатки средостения.
• IV — новообразование поражает ребра, позвоночник, противоположную плевральную полость, брюшину, перикард, миокард, органы средостения и плечевое сплетение. Диагностируются отдаленные метастазы.

Дополнительной классификацией выделяются мезотелиомы плевры трех гистологических типов: саркоматозного, эпителиоидного и смешанного.

Диагностика мезотелиомы плевры включает в себя ряд исследований, позволяющих точно определить тип и стадию развития опухоли. После чего назначается соответствующий метод лечения. Диагностирование включает в себя:

• Физикальное обследование — перкуссия грудной клетки, пальпация, аускультация легких.
• Лабораторные исследования. Биохимический анализ крови позволяет разграничить проявления плеврита и мезотелиомы. Также дополнительным подтверждением диагноза послужит анализ крови на онкомаркеры. Рекомендована коагулограмма крови, определяющая склонность к гиперкоагуляции (сокращение времени свертывания крови).
• Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки в боковой и прямой проекциях, компьютерная томография, УЗИ (плевральной полости, надключичных лимфоузлов, забрюшинного пространства, брюшной полости), прицельная биопсия плевральной опухоли (проводится путем трансторакальной пункции, а также торакоскопического исследования — открытой биопсии посредством торакотомии), видеобронхоскопия — оценивается состояние трахей и бронхов.
• МРТ позволяет окончательно подтвердить диагноз и определить стадию распространения опухоли. МРТ всего тела проводится для обнаружения метастазов. МРТ головного мозга и органов брюшной полости проводится для исключения метастазирующего процесса.

Также возможно проведение дополнительных исследований и дифференциального анализа для исключения других заболеваний:

• фиброгастродуоденоскопия — оценка состояния желудка;
• сцинтиграфия печени — оценка функционирования печени, уточнение размера пораженной области;
• ангиографическое исследование — определение связи с магистральными сосудами и ангиоархитектоники новообразования.

Для лечения мезотелиомы применяются практически все известные методы противоопухолевого воздействия. Несмотря на обширную базу данных и современные технологии, их эффективность остается на достаточно низком уровне. Быстрое скапливание плеврального выпота устраняется внутриплевральным введением микрокатетера и разгрузочными пункциями (плевроцентез).

Хирургическое лечение показано при локальном расположении опухоли. На дальнейших стадиях хирургическое вмешательство заключается в выполнении экстраплевральной пневмонэктомии (удалении одного легкого). Также вместе с ним нередко удаляются лимфоузлы средостения и проводится резекция перикарда и диафрагмы с их последующей пластикой. После такого вмешательства летальность остается достаточно высокой, на уровне 25-30 %.

Через 4-6 недель после пневмонэктомии проводится около 6 курсов полихимиотерапии с использованием противоопухолевых препаратов платины. Возможно внутриплевральное применение препаратов. После чего назначается лучевая терапия (томотерапия). Ионизирующей радиацией облучается область удаленного легкого и средостение.

Эффективность современных химиотерапевтических препаратов при мезотелиоме плевры практически не превышает 20%. Отмечается регрессия опухоли и объективное улучшение общего состояния при применении таких лекарственных средств, как: винорельбин, гемцитабин, пеметрексед, цисплатин, ралтитрексид, митомицин, этопозид, карбоплатин, циклоплатам, ифосфамид. Химиопрепараты применяются исключительно при комбинированном лечении. Схема выстраивается в соответствии с индивидуальными показаниями для каждого пациента. Обязательно дополнение адъювантной химиотерапии лучевой терапией для исключения рецидивов и метастазирования.

Во время работы радиотерапевтической системы пациент не ощущает никаких внешних воздействий. Время сеанса томотерапии составляет от 5 до 15 минут, в зависимости от индивидуальных условий. Система обеспечивает полную обработку опухоли за один проход под любым углом. Сочетание с системой планировки лечения VoLO ™ в значительной мере облегчает проведение эффективного и максимально безопасного лечения.

Для ознакомления с международными протоколами лечения от организаций ESMO и NCCN вы можете пройти по ссылке (зарегистрироваться, скачать PDF-файл) и узнать более детальную информацию о терапии мезотелиомы плевры:

1. Протокол ESMO мезотелиома плевры — Mesothelioma_ESMO.
2. Протокол NCCN мезотелиома плевры — Mesothelioma_NCCN.
3. https://www.esmo.org/Guidelines/Lung-and-Chest-Tumours/Malignant-Pleural-Mesothelioma.
4. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/ (Malignant Pleural Mesothelioma — мезотелиома плевры).

Мезотелиома плевры входит в число злокачественных опухолевых заболеваний, плохо поддающихся лечению. Непосредственный летальный исход в различных группах сравнения составил от 5 до 22%. Медиана выживаемости равна 13-15 месяцам. Двух-пятилетняя выживаемость составляет 45% и 22 % соответственно. Без лечения мезотелиомы плевры продолжительность жизни составляет от 6 до 8 месяцев. Сочетание плевропневмонэктомии с послеоперационной химиотерапией и облучением ионизирующей радиацией позволяет в ряде случаев добиваться увеличения выживаемости до нескольких лет — в среднем, 4-5 лет. Другие методы лечения (иммунохимиотерапия или фотодинамическая терапия) также не могут использоваться в качестве самостоятельного лечения. Наилучшие перспективы предоставляет комбинированная интенсивная терапия с применением радикальной плевропневмонэктомии, адъювантной химиотерапии и томотерапии.

Профилактикой развития мезотелиомы является избегание контакта с асбестовой пылью и использование высокоэффективных респираторов.