Рак товстої кишки: симптоми, діагностика та лікування
Рак товстої кишки, або колоректальний рак — це хронічне злоякісне захворювання, що виникає внаслідок неконтрольованого росту клітин слизової оболонки товстої кишки (включно з прямою кишкою). Найчастіше пухлина формується з клітин залозистого епітелію кишки і називається аденокарциномою. У більшості випадків колоректальний рак розвивається поступово з доброякісних утворень
— аденоматозних поліпів, які з часом можуть перетворюватися на злоякісні. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, колоректальний рак є одним із найпоширеніших онкологічних захворювань у світі та входить до провідних причин смертності від раку.
Неможливо встановити точну причину виникнення раку. Однак є ряд факторів, що асоційовані із підвищеним ризиком розвитку колоректального раку. До них належать збільшення віку (найчастіше після 50 років), спадковість (наявність колоректального раку або поліпів у родичів першої лінії), хронічні запальні захворювання кишківника (виразковий коліт, хвороба Крона), а також фактори способу життя — ожиріння, малорухливий спосіб життя, надмірне вживання червоного та переробленого м’яса, паління і зловживання алкоголем.
У невеликої частки пацієнтів колоректальний рак може бути пов’язаний зі спадковими генетичними синдромами, які значно підвищують ризик розвитку онкології. Найпоширенішим із них є синдром Лінча (Lynch syndíome), або спадковий неполіпозний колоректальний рак, що виникає через мутації у генах системи репарації ДНК (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Іншим спадковим захворюванням є сімейний аденоматозний поліпоз (FAP), при якому у товстій кишці утворюється велика кількість поліпів із дуже високим ризиком злоякісного переродження. Виявлення таких синдромів має важливе значення, оскільки пацієнтам та їхнім родичам можуть рекомендувати генетичне консультування та більш ранній і регулярний скринінг.
На ранніх стадіях колоректальний рак може не викликати жодних симптомів. Коли симптоми з’являються, пацієнти можуть скаржитися на зміну характеру випорожнень (закреп або діарею), появу крові у калі, біль чи дискомфорт у животі, відчуття неповного випорожнення кишківника, втрату ваги або загальну слабкість. Однак на початкових стадіях захворювання часто виявляють випадково під час профілактичного обстеження.
Оскільки колоректальний рак переважно розвивається поступово та може тривалий час не проявлятися себе, важливу роль відіграє скринінг — обстеження людей без скарг з метою раннього виявлення пухлини або передракових змін. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства медичної онкології (ESMO), регулярний скринінг у вигляді колоноскопії дозволяє значно знизити захворюваність і смертність від колоректального раку. Під час колоноскопії лікар може виявити та видалити аденоматозні поліпи, які є передраковими утвореннями, що дозволяє запобігти розвитку злоякісних новоутворень товстої кишки. В Україні колоноскопія є безоплатною для пацієнтів після 45 років (покривається НСЗУ в межах програми медичних гарантій).
Для встановлення діагнозу колоректального раку та визначення подальшої тактики лікування проводять ряд обстежень. До обов’язкових досліджень належать:
- ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження лікарем;
- колоноскопія — ендоскопічне дослідження товстої кишки, що дозволяє оглянути слизову оболонку кишки;
- біопсія підозрілої ділянки під час колоноскопії з подальшим гістологічним дослідженням;
- комп’ютерна томографія (КТ) органів грудної клітки, черевної порожнини та малого таза для оцінки поширеності захворювання.
У деяких випадках лікар може призначити додаткові обстеження, зокрема магнітно-резонансну томографію (МРТ) малого таза (особливо при раку прямої кишки) чи позитронно-емісійну томографію (ПЕТ-КТ).
Також часто визначають рівень пухлинного маркера РЕА, який не використовується для безпосереднього встановлення діагнозу, але може допомагати у контролі ефективності лікування та виявленні рецидиву.
Після встановлення діагнозу проводять стадіювання захворювання (стадія I–IV). Його визначають залежно від розміру пухлини, глибини її проростання у стінку кишки, ураження лімфатичних вузлів та наявності віддалених метастазів відповідно до системи TNM (T – tumoui (пухлина), N – nodes (вузли), M – metastases (віддалені метастази)).
- Ранні стадії колоректального раку (I–II) означають, що пухлина обмежена стінкою кишки та не поширилася на інші органи.
- Місцевопоширений рак (III стадія) означає ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
- Метастатичний рак (IV стадія) означає, що злоякісні клітини поширилися на інші органи, найчастіше на печінку, легені або очеревину (серозну оболонку, яка вистилає черевну порожнину зсередини).
Надзвичайно важливим для визначення тактики лікування та оцінку прогнозу захворювання є проведення молекулярно-генетичного дослідження пухлини. Воно включає визначення мутацій у генах KRAS, NRAS, BRAF, а також оцінку мікросателітної нестабільності (MSI) або дефіциту системи репарації ДНК (dMMR), однак ці дослідження можуть бути розширеними та включати в себе тестування на інші, рідкісніші мутації.
Лікувальна тактика при КРР вибирається індивідуально для кожного пацієнта та залежить від стадії захворювання, локалізації пухлини (лівобічна товста, правобічна товста чи пряма кишка), молекулярних характеристик пухлини та загального стану пацієнта. Основними методами лікування є хірургічне втручання, променева терапія, хіміотерапія, таргетна терапія та імунотерапія.
Хірургічне лікування
Хірургічне втручання є основним методом лікування ранніх та місцевопоширених стадій колоректального раку. Під час операції хірург видаляє частину кишки, що містить пухлину, разом із прилеглими лімфатичними вузлами. Після видалення ураженої ділянки кишки зазвичай проводять відновлення її цілісності шляхом з’єднання здорових частин кишки (анастомоз). У деяких випадках, особливо при пухлинах прямої кишки, може знадобитися формування стоми -— штучного отвору на передній черевній стінці для виведення кишкового вмісту. У багатьох випадках така стома є тимчасовою.
Часто хірургічне лікування застосовують навіть при IV, метастатичній стадії, у разі невеликого метастатичного наватаження та постійного системного контролю (на фоні системної терапії).
Променева терапія
Променева терапія — це вид лікування, у якому використовується іонізуюче випромінювання, що пошкоджує ДНК ракових клітин і викликає їх загибель. Вона застосовується в основному при лікуванні раку прямої кишки, оскільки дозволяє зменшити розмір пухлини перед операцією або знизити ризик рецидиву після хірургічного лікування.
Часто променеву терапію поєднують із хіміотерапією — такий підхід називається хіміопроменевою терапією.
Хіміотерапія
Хіміотерапія передбачає використання лікарських препаратів, які знищують ракові клітини або пригнічують їхній ріст. Її можуть призначати після операції (ад’ювантна терапія) для зниження ризику рецидиву або перед операцією (неоад’ювантна терапія). При метастатичному захворюванні хіміотерапія є основним методом системного лікування. Найчастіше застосовують комбінації
препаратів на основі фторпіримідинів (5-фторурацил або Капецитабін) у поєднанні з іншими цитостатичними препаратами.
Таргетна терапія
Таргетна терапія — це препарати, що діють на специфічні сигнальні шляхи в ракових клітинах, які стимулюють їхній ріст. Саме тому перед призначенням таргетних препаратів лікар визначає молекулярні характеристики пухлини, оскільки ефективність лікування може залежати від наявності певних генетичних мутацій.
Існує кілька груп таргетних препаратів, які використовують у лікуванні колоректального раку:
- Інгібітори фактора росту ендотелію судин (VEGF) блокують утворення нових кровоносних судин у пухлині. До цієї групи належить Бевацизумаб;
- Інгібітори рецептора епідермального фактора росту (EGFR) блокують сигнали, що стимулюють ріст пухлинних клітин. Ці препарати застосовують лише у пацієнтів без мутацій у генах RAS. Представниками цієї групи є Цетуксимаб та Панітумумаб;
- У пацієнтів із мутацією BRAF V600E можуть застосовуватися комбіновані схеми таргетної терапії, наприклад Енкорафеніб у поєднанні з Цетуксимабом.
Імунотерапія
Імунотерапія — це лікування, що активує власну імунну систему організму для боротьби з раковими клітинами. Таке лікування може бути ефективним у пацієнтів із пухлинами, які мають високу мікросателітну нестабільність (MSI-H) або дефіцит системи репарації ДНК (dMMR). До препаратів імунотерапії, що застосовуються при колоректальному раку, належить Пембролізумаб. Він блокує механізми, за допомогою яких пухлинні клітини уникають атаки імунної системи, дозволяючи імунним клітинам ефективніше розпізнавати та знищувати рак.
Після завершення основного етапу лікування пацієнтам необхідне регулярне спостереження, яке включає огляди лікаря, лабораторні аналізи (зокрема, визначення рівня РEA,) колоноскопію та інструментальні методи дослідження (КТ/МРТ). Таке спостереження дозволяє своєчасно виявити можливий рецидив захворювання або віддалені наслідки лікування.
Джерела
- Woild Health Oiganization (https://www.who.int/)
- ESMO. *Coloiectal Cancei: A Guide foi Patients.
- (https://www.esmo.oig/foi-patients/patient-guides)
- NCCN. NCCN Guidelines foi Patients: Colon Cancei; Rectal Cancei. (https://www.nccn.oig/patientiesouices/patient-iesouices/guidelines-f oi-patients)
