Сучасні методи терапії онкологічного болю

Більшість людей вважають біль при онкологічних захворюваннях чимось невід’ємним та неминучим. Але так само, як сам рак вже не вважається вироком, біль також успішно лікується і обовязково повинен лікуватись, адже від психологічного стану та якості життя пацієнта під час лікування залежить успішність результату.

Всесвітня організації охорони здоров’я (ВООЗ) проголосила свою концепцію терапії болю в 1986р., основною тезою якої є постулат: «Лікарське лікування – основа боротьби з болем при раку».

Понад два десятиліття терапія онкологічного болю базується на «класичній» методиці, запропонованій ВООЗ триступеневого «сходинкового знеболювання». В тому ж 1986 р. ВООЗ видала брошуру, що містить основні п’ять принципів, які є актуальними до сьогоднішнього дня:

1. «через рот»,

2. «по годинах»,

3. «по висхідній»,

4. «індивідуально»,

5. «з увагою до деталей».

Ці п’ять взаємодоповнюючих рівноцінних принципів висловлюють концепцію ВООЗ, згідно з якою саме фармакотерапія є основним методом боротьби з болем.

Перший принцип «через рот» – означає необхідність застосування тільки неінвазійних форм анальгетиків, це можуть бути таблетки, капсули, розчини анальгетиків або застосування трансдермальних терапевтичних систем.

Другий принцип – «по годинах» – означає прийом анальгетиків по годинах, з випередженням відновлення болю.

Третій – «по висхідній» – передбачає поетапне призначення анальгетиків від неопіоідних при слабкому болю, м’яких опіатів при помірному болю і сильнодіючих опіоїдів при важкому больовому синдромі.

Принцип четвертий передбачає необхідність «індивідуального» підбору анальгетика і заснований на селективному виборі найбільш ефективного анальгетика в потрібній дозі з найменшими побічними ефектами (ПЕ) для кожного конкретного пацієнта.

Принцип «з увагою до деталей» передбачає призначення знеболюючих і ад’ювантних засобів, у міру виникнення необхідності, в них, проведення спостереження за болезаспокійливої терапією. Для раціонального лікування больових синдромів у онкологічних хворих, відповідно до принципу ВООЗ «по висхідній», прийнято виділяти три сходинки фармакотерапії.

При слабкому болю (перша сходинка) застосовують неопіоїдні анальгетики, при посиленні болю їх доповнюють «м’якими» опіоїдними анальгетиками (друга сходинка), при неефективності цієї комбінації призначають сильнодіючі опіоїдні анальгетики в комплексі з ад’ювантною терапією (третя сходинка).

Біль слабкої інтенсивності відповідає 1-й сходинці , для її терапії досить застосування неопіоїдних знеболюючих засобів. За даними статистики, серед усіх онкологічних хворих, які отримують анальгетики, близько 16% потребують тільки препаратів першого ступеня знеболюючої терапії ВООЗ.

При посиленні болю і неефективності проведеної терапії препаратами 2-ї сходинки 35% хворих приймають ненаркотичні опіоїди (трамал, буторфанол) або слабкий наркотичний анальгетик – кодеїн. Таким чином, решта – 49% онкологічних пацієнтів, які потребують знеболення, відчувають важкий больовий синдром і потребують терапії сильнодіючими опіоїдами 3-ї сходинки.

Накопичений з роками досвід та досягнення фарміндустрії вносять корекцію в перелік рекомендованих для знеболювання препаратів. Якщо в 1986 році ВООЗ рекомендувала в якості основних препаратів 1-го ступеня – аспірин і парацетамол, а 2-го ступеня – кодеїн, 3-го ступеня морфін, петидин, бупренорфін і метадон, то вже через 10 років у другому виданні цього керівництва на 1-й сходинці терапії болю базовими препаратами поряд з аспірином і парацетамолом з’явилися нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), мають меншу токсичність при більшій ефективності. До препаратів 2-го ступеня додалися трамадол і дигідрокодеїн, а до 3-го ступеня додалися оксикодон, гідроморфон, леворфанол.

Дія створених в останні десятиліття препаратів, спрямована на конкретні патофізіологічні механізми виникнення болю, дозволяє зробити протибольову терапію менш токсичною та більш ефективною. При цьому, обов’язковою умовою є неінвазійне введення знеболюючих препаратів в системний кровообіг, що дуже важливо для постійного і тривалого їх застосування у такого важкого контингенту хворих, як онкологічні пацієнти.

Були створені спеціальні таблетки пролонгованої дії (ПД) або таблетки- ретард і капсули з мікрогранулами, що вивільняють лікарський засіб протягом 12 і навіть 24 годин, з постійною швидкістю, незалежно від прийому їжі і рівня, кислотності шлункового або кишкового вмісту. При цьому виключаються пікові токсичні концентрації лікарського препарату в крові, що є причиною розвитку небезпечних побічних ефектів. Це підвищило безпеку при використанні високих доз опіоїдів (трамадолу, дигідрокодеїна, оксикодону, гідроморфону і морфіну сульфату).

Крім створення пролонгованих форм анальгетиків іншим нагальним напрямком протибольової терапії стало створення швидкодіючих і, при цьому, неінвазійних форм анальгетиків, для терапії проривного болю. Для цієї мети були використані трансмукозальний (сублінгвальний, букальний), ректальний, і навіть інтратрахеальний і інтраназальний (у вигляді аерозолю) шляху введення цілої низки опіоїдних анальгетиків: діаморфіну, фентанілу, алфентанілу, суфентанілу, бупренорфіну, гідроморфону, оксикодону, метадону.

Таким чином, крім синтезу нових молекул фармакологічних препаратів і їх аналогів, значний прорив, в підвищенні ефективності терапії хронічного болю стався завдяки появі принципово нових неінвазивних лікарських форм вже відомих анальгетиків. Третім фактором, що значно підвищив ефективність і безпеку фармакотерапії болю, стало створення різних комбінацій неопіоідних і опіоїдних лікарських засобів (трамадол + парацетамол, кодеїн + парацетамол, ібупрофен + кодеїн, парацетамол + гідрокодон, парацетамол + оксикоодон), в результаті чого в ряді випадків стало можливим блокувати досить інтенсивний біль засобами з різних анальгетичних груп, препаратами 1-го і 2-го ступеня.

І, нарешті, найважливішим досягненням в фармакотерапії ракового болю за останнє десятиліття, є поява в неврологічної, і онкологічній клініці принципово нових таргетних препаратів – антиконвульсантів останнього покоління габапентина і прегабаліну, дія яких спрямована на патофізіологічні механізми виникнення нейропатичного болю.